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据统计，本次改革创新以血压高和糖尿病患者“两慢性病”全周期时间健康服务为突破点，借助医共体基本建设，综合性推动医疗保险付款和农村基层赔偿体制改革创新等政策措施，创建起医防结合、持续服务项目和分级诊疗制度协作体制，正确引导“两慢性病”病人到农村基层就医和管理方法。根据一年上下推动，改革创新优先地域“两慢性病”病人管理方法做到“两提升、两平稳、两减少”的总体目标，即病人在基层医疗医疗机构医院门诊就医率提升到70%之上，二级及之上医院门诊向基层医疗医疗机构转诊证明病人总数增长率在10%之上；“两慢性病”规范管理率平稳在70%之上，心率、血糖控制率平稳在45%之上和40%之上；“两慢性病”病人在二级及之上医院就医占有率降低，“两慢性病”病人病发症患病率有一定的降低。

在执行分级诊疗制度服务项目中，基层医疗医疗机构的全科医师和二级及之上医院门诊的医生，依据本身职责对病人开展确诊，根据病况开展上转或下转。针对确诊为继发性血压高、二型糖尿病的病人，正确引导在基层医疗医疗机构就医和管理方法。

怎样对病人开展全周期时间健康服务？“在这里一全过程中，家中医疗团队充分发挥着关键功效。”市卫健委相关责任人说，基层医疗医疗机构将建立以全科医师为行为主体的全专结合型家中医疗团队，由全科医师意味着服务项目精英团队与病人签订，将公共卫生服务服务项目与平时健康服务紧密结合，签约服务以病人诊疗要求为导向性。另外，全科医师将与二级及之上医院门诊大专医生商议为病人制订适合的医治和管理制度，明确医治管理目标，开展标准的用药治疗、不断的生活习惯干涉和健康宣教、按时的随诊管理方法、立即的转诊证明服务项目、本年度的常规体检和评定，充分发挥中医学“中医养生”的功效，对“两慢性病”重点对象开展调养。

为确保改革创新一切顺利推动，优先城市将贯彻落实医保政策，对报名参加城镇居民基础医疗保险的血压高、糖尿病人，以二级及下列指定定点医疗机构为借助，现行政策范畴内慢性疾病药物花费门诊报销占比做到50%之上，在其中基层医疗医疗机构医院门诊不少于60%。