基本医疗保险股票基金应用监管管理办法

第一章 通则

第一条 为了更好地提升基本医疗保险股票基金应用监管，确保股票基金安全性，推动股票基金合理应用，维护保养中国公民基本医疗保险合法权利，依据《中华人民共和国社会保险法》和别的相关法律法规，制订本规章。

第二条 本规章适用中华共和国地区基础医保（含生育险）股票基金、诊疗救助金等基本医疗保险股票基金应用以及监管。

第三条 基本医疗保险股票基金应用坚持不懈以人民健康为管理中心，确保水准与社会经济发展趋势水准相一致，遵照合理合法、安全性、公布、便民利民的标准。

第四条 基本医疗保险股票基金应用监管推行监管部门、社会监督、领域自我约束和本人诚信紧密结合。

第五条 县级以上市人民政府理应提升对基本医疗保险股票基金应用监管工作中的领导干部，不断完善基本医疗保险股票基金应用监管体制和股票基金监管稽查体系，提升基本医疗保险股票基金应用监管能力建设，为基本医疗保险股票基金应用监管工作中出示确保。

第六条 国务院办公厅基本医疗保险行政机关负责人全国各地的基本医疗保险股票基金应用监管工作中。国务院办公厅别的相关部门在分别岗位工作职责内承担相关的基本医疗保险股票基金应用监管工作中。

县级以上地区市人民政府基本医疗保险行政机关承担主管机关的基本医疗保险股票基金应用监管工作中。县级以上地区市人民政府别的相关部门在分别岗位工作职责内承担相关的基本医疗保险股票基金应用监管工作中。

第七条 我国激励和适用主流媒体进行基本医疗保险法律法规、政策法规和基本医疗保险专业知识的公益宣传，并对基本医疗保险股票基金应用个人行为开展舆论导向。相关基本医疗保险的报道理应真正、公平。

县级以上市人民政府以及基本医疗保险等行政机关理应根据书面形式征询建议、举办交流会等方法，征求人民代表、人大代表、缴纳社保工作人员意味着等对基本医疗保险股票基金应用的建议，通畅社会监督方式，激励和适用社会发展各层面参加对基本医疗保险股票基金应用的监管。

定点医疗机构、药物运营企业（下列通称药业组织）等企业和医疗卫生产业协会理应提升领域自我约束，标准药业服务项目个人行为，推动行业规范和自律意识，正确引导依规、合理使用基本医疗保险股票基金。

第二章 股票基金应用

第八条 基本医疗保险股票基金应用理应符合我国要求的付款范畴。

基本医疗保险股票基金付款范畴由国务院办公厅基本医疗保险行政机关依规机构制订。省、自治州、市辖区市人民政府依照国家规定的管理权限和程序流程，填补制订主管机关内基本医疗保险股票基金付款的实际新项目和规范，并报国务院办公厅基本医疗保险行政机关办理备案。

第九条 我国不断完善全国各地统一的基本医疗保险经办人员体系管理，出示规范化、规范性的基本医疗保险经办人员服务项目，完成省、市、县、城镇（街道社区）、村（小区）全覆盖。

第十条 基本医疗保险经办人员组织理应不断完善业务流程、会计、安全性和风险性管理方案，搞好服务合同管理方法、花费监管、股票基金拨款、工资待遇审批及付款等工作中，并按时向社会发展公布基本医疗保险股票基金的收益、开支、盈余等状况，接纳社会监督。

第十一条 基本医疗保险经办人员组织理应与指定药业组织创建团体交涉商议体制，有效明确指定药业组织的基本医疗保险股票基金费用预算额度和拨款期限，并依据确保群众身心健康要求和管理服务的必须，与指定药业组织商议签署服务合同，标准药业服务项目个人行为，确立违背服务合同的个人行为以及义务。

基本医疗保险经办人员组织理应立即向社会发展发布签署服务合同的指定药业组织名册。

基本医疗保险行政机关理应提升对服务合同签订、执行等状况的监管。

第十二条 基本医疗保险经办人员组织理应依照服务合同的承诺，立即清算和拨款基本医疗保险股票基金。

指定药业组织理应依照要求出示药业服务项目，提升服务水平，合理使用基本医疗保险股票基金，维护保养中国公民身心健康利益。

第十三条 指定药业组织违背服务合同的，基本医疗保险经办人员组织能够催促其执行服务合同，依照服务合同承诺中止或是未予拨款花费、讨回违反规定花费、中断有关责任人或是所属单位涉及到基本医疗保险股票基金应用的药业服务项目，直到消除服务合同；指定药业组织以及有关责任人有权利开展阐述、申诉书。

基本医疗保险经办人员组织违背服务合同的，指定药业组织有权利规定改正或是报请基本医疗保险行政机关融洽解决、催促整顿，还可以依规申请办理行政裁决或是提到行政诉讼法。

第十四条 指定药业组织理应创建基本医疗保险股票基金应用內部管理方案，由主管机关或是工作人员承担基本医疗保险股票基金应用管理方面，不断完善考核制度管理体系。

指定药业组织理应机构进行基本医疗保险股票基金有关规章制度、现行政策的学习培训，定期维护本企业基本医疗保险股票基金应用状况，立即改正基本医疗保险股票基金应用不标准的个人行为。

第十五条 指定药业组织以及工作员理应实行实名认证就诊和购买药品管理规定，核实缴纳社保工作人员基本医疗保险凭据，依照临床指南出示有效、必需的药业服务项目，向缴纳社保工作人员属实出示花费票据和相关资料，不可溶解住院治疗、挂床住院治疗，不可违背临床指南过多诊治、过多查验、溶解药方、超额拿药、反复拿药，不可反复收费标准、超标收费标准、溶解新项目收费标准，不可串换药物、医疗耗材、诊治新项目和公共服务设施，不可诱发、帮助别人假借或是虚报就诊、购买药品。

指定药业组织理应保证基本医疗保险股票基金付款的花费符合要求的付款范畴；除门诊、救治等独特情况外，出示基本医疗保险股票基金付款范畴之外的药业服务项目的，理应经缴纳社保工作人员或是其直系亲属、法定监护人愿意。

第十六条 指定药业组织理应依照要求存放会计账务、会计记账凭证、药方、病史、医治检查记录、费用预算表、药物和医疗耗材进出库纪录等材料，立即根据基本医疗保险信息管理系统全方位精确传输基本医疗保险股票基金应用相关数据信息，向基本医疗保险行政机关汇报基本医疗保险股票基金应用监管所需信息内容，向社会发展公布药业花费、花费构造等信息内容，接纳社会监督。

第十七条 缴纳社保工作人员理应持自己基本医疗保险凭据就诊、购买药品，并积极提供接纳检查。缴纳社保工作人员有权利规定指定药业组织属实出示花费票据和相关资料。

缴纳社保工作人员理应妥当存放自己基本医疗保险凭据，避免别人假借应用。因独特缘故必须授权委托别人委托购买药品的，理应出示受托人和受委托人的身份证件。

缴纳社保工作人员理应依照要求享有基本医疗保险工资待遇，不可反复享有。

缴纳社保工作人员有权利规定基本医疗保险经办人员组织出示基本医疗保险服务咨询，对基本医疗保险股票基金的应用明确提出改善提议。

第十八条 在基本医疗保险股票基金应用全过程中，基本医疗保险等行政机关、基本医疗保险经办人员组织、指定药业组织以及工作员不可贪污受贿或是获得别的非法所得。

第十九条 缴纳社保工作人员不可运用其享有基本医疗保险工资待遇的机遇出售药物，接纳退还现钱、商品或是得到别的不法权益。

指定药业组织不可为缴纳社保工作人员运用其享有基本医疗保险工资待遇的机遇出售药物，接纳退还现钱、商品或是得到别的不法权益出示便捷。

第二十条 基本医疗保险经办人员组织、指定药业组织等企业以及工作员和缴纳社保工作人员等工作人员不可根据仿冒、伪造、藏匿、修改、消毁医药学公文、医学证明、会计记账凭证、电子信息技术等相关材料，或是编造药业服务等方法，骗领基本医疗保险股票基金。

第二十一条 基本医疗保险股票基金专款专用，一切机构和本人不可侵吞或是侵吞。

第三章 监管

第二十二条 基本医疗保险、卫生健康、中医药学、销售市场监管、财政局、财务审计、公安机关等单位理应分工合作、互相配合，创建沟通协调、案子移交等体制，一同搞好基本医疗保险股票基金应用监管工作中。

基本医疗保险行政机关理应提升对列入基本医疗保险股票基金付款范畴的健康服务个人行为和医疗费的监管，标准基本医疗保险经办人员业务流程，严厉查处违反规定应用基本医疗保险股票基金的个人行为。

第二十三条 国务院办公厅基本医疗保险行政机关承担制订服务合同管理条例，标准、简单化、提升药业组织指定申请办理、专业评估、商议交涉程序流程，制做并按时修定服务项目协议范本。

国务院办公厅基本医疗保险行政机关制订服务合同管理条例，理应征求相关部门、药业组织、产业协会、广大群众、权威专家等层面建议。

第二十四条 基本医疗保险行政机关理应提升与相关部门的信息交换和共享资源，自主创新监管方法，营销推广应用信息科技，创建全国各地统一、高效率、兼容、方便快捷、安全性的基本医疗保险信息管理系统，执行互联网大数据实时动态视频监控系统，并提升共享资源数据信息应用整个过程管理方法，保证共享资源网络信息安全。

第二十五条 基本医疗保险行政机关理应依据基本医疗保险股票基金风险评价、检举举报案件线索、基本医疗保险数据监测等要素，明确查验关键，机构进行专项整治。

第二十六条 基本医疗保险行政机关能够会与卫生健康、中医药学、销售市场监管、财政局、公安机关等单位进行协同查验。

对跨地区的基本医疗保险股票基金应用个人行为，由一同的上一级基本医疗保险行政机关特定的基本医疗保险行政机关查验。

第二十七条 基本医疗保险行政机关执行监督管理，能够采用下述对策：

（一）进到当场查验；

（二）了解相关工作人员；

（三）规定被查验目标出示与查验事宜有关的文档材料，并做出表述和表明；

（四）采用纪录、音频、录影、拍照或是拷贝等方法搜集相关状况和材料；

（五）对很有可能被迁移、藏匿或是损毁的材料等给予保存；

（六）聘用满足条件的会计公司等第三方组织和技术专业工作人员帮助进行查验；

（七）法律法规、政策法规要求的别的对策。

第二十八条 基本医疗保险行政机关能够依规授权委托合乎法定程序的机构进行基本医疗保险综合执法工作中。

第二十九条 进行基本医疗保险股票基金应用监督管理，监管检查员不可低于两人，而且理应提供稽查有效证件。

基本医疗保险行政机关开展监督管理时，被查验目标理应给予相互配合，属实出示相关资料和信息内容，不可回绝、阻拦查验或是虚报、谎报。

第三十条 指定药业组织因涉嫌骗领基本医疗保险股票基金开支的，在调研期内，基本医疗保险行政机关能够采用提升监督管理次数、提升花费监管等对策，避免损害扩张。指定药业组织拒不配合调研的，经基本医疗保险行政机关负责人准许，基本医疗保险行政机关能够规定基本医疗保险经办人员组织中止基本医疗保险股票基金清算。经调研，归属于骗领基本医疗保险股票基金开支的，按照本规章第四十条的要求解决；不属于骗领基本医疗保险股票基金开支的，依照要求清算。

缴纳社保工作人员因涉嫌骗领基本医疗保险股票基金开支且拒不配合调研的，基本医疗保险行政机关能够规定基本医疗保险经办人员组织中止医疗费连接网络清算。中止连接网络清算期内产生的医疗费，由缴纳社保工作人员全额的垫款。经调研，归属于骗领基本医疗保险股票基金开支的，按照本规章第四十一条的要求解决；不属于骗领基本医疗保险股票基金开支的，依照要求清算。

第三十一条 基本医疗保险行政机关对违背本规章的个人行为做出行政许可或是行政部门处分决定前，理应征求被告方的阐述、申诉书；做出行政许可或是行政部门处分决定，理应告之被告方依规具有申请办理行政裁决或是提到行政诉讼法的支配权。

第三十二条 基本医疗保险等行政机关、基本医疗保险经办人员组织、会计公司等组织以及工作员，不可将工作上获得、悉知的被调查对象材料或是基本信息用以基本医疗保险股票基金应用监管之外的别的目地，不可泄漏、伪造、损坏、不法向别人出示被告方的私人信息和商业机密。

第三十三条 国务院办公厅基本医疗保险行政机关理应创建指定药业组织、工作人员等个人信用管理方案，依据企业信用评价级别规范化管理监管，将日常监督管理結果、行政许可結果等状况列入全国各地个人信用信息数据共享平台和别的有关信息公开系统软件，依照相关法律法规要求执行惩罚。

第三十四条 基本医疗保险行政机关理应按时向社会发展发布基本医疗保险股票基金应用监督管理結果，增加对基本医疗保险股票基金应用违反规定案子的曝出幅度，接纳社会监督。

第三十五条 一切机构和本人有权利对损害基本医疗保险股票基金的违反规定违规操作开展检举、举报。

基本医疗保险行政机关理应通畅检举举报方式，依规妥善处理相关检举举报，并对举报者的保密信息。对核实确凿的检举，依照相关法律法规要求给与举报者奖赏。

第四章 法律依据

第三十六条 基本医疗保险经办人员组织有下述情况之一的，由基本医疗保险行政机关行政强制执行，对立即承担的管理人员和别的立即责任人依规给与处罚：

（一）未不断完善业务流程、会计、安全性和风险性管理方案；

（二）未执行服务合同管理方法、花费监管、股票基金拨款、工资待遇审批及付款等岗位职责；

（三）未按时向社会发展公布基本医疗保险股票基金的收益、开支、盈余等状况。

第三十七条 基本医疗保险经办人员组织根据仿冒、伪造、藏匿、修改、消毁医药学公文、医学证明、会计记账凭证、电子信息技术等相关材料或是编造药业服务等方法，骗领基本医疗保险股票基金开支的，由基本医疗保险行政机关勒令退还，处骗领额度2倍之上5倍下列的处罚，对立即承担的管理人员和别的立即责任人依规给与处罚。

第三十八条 指定药业组织有下述情况之一的，由基本医疗保险行政机关行政强制执行，并能够提醒谈话相关责任人；导致基本医疗保险股票基金损害的，勒令退还，处导致损害额度1倍之上2倍下列的处罚；拒不纠正或是导致严重危害的，勒令指定药业组织中止有关义务单位6个月之上一年下列涉及到基本医疗保险股票基金应用的药业服务项目；违背别的法律法规、行政规章的，由相关主管机构依法办理：

（一）溶解住院治疗、挂床住院治疗；

（二）违背临床指南过多诊治、过多查验、溶解药方、超额拿药、反复拿药或是出示别的多余的药业服务项目；

（三）反复收费标准、超标收费标准、溶解新项目收费标准；

（四）串换药物、医疗耗材、诊治新项目和公共服务设施；

（五）为缴纳社保工作人员运用其享有基本医疗保险工资待遇的机遇出售药物，接纳退还现钱、商品或是得到别的不法权益出示便捷；

（六）将不属于基本医疗保险股票基金付款范畴的药业花费列入基本医疗保险股票基金清算；

（七）导致基本医疗保险股票基金损害的别的违纪行为。

第三十九条 指定药业组织有下述情况之一的，由基本医疗保险行政机关行政强制执行，并能够提醒谈话相关责任人；拒不纠正的，处一万元之上五万元下列的处罚；违背别的法律法规、行政规章的，由相关主管机构依法办理：

（一）未创建基本医疗保险股票基金应用內部管理方案，或是沒有主管机关或是工作人员承担基本医疗保险股票基金应用管理方面；

（二）未依照要求存放会计账务、会计记账凭证、药方、病史、医治检查记录、费用预算表、药物和医疗耗材进出库纪录等材料；

（三）未依照要求根据基本医疗保险信息管理系统传输基本医疗保险股票基金应用相关数据信息；

（四）未依照要求向基本医疗保险行政机关汇报基本医疗保险股票基金应用监管所需信息内容；

（五）未依照要求向社会发展公布药业花费、花费构造等信息内容；

（六）除门诊、救治等独特情况外，没经缴纳社保工作人员或是其直系亲属、法定监护人愿意出示基本医疗保险股票基金付款范畴之外的药业服务项目；

（七）回绝基本医疗保险等行政机关监督管理或是出示虚报状况。

第四十条 指定药业组织根据下述方法骗领基本医疗保险股票基金开支的，由基本医疗保险行政机关勒令退还，处骗领额度2倍之上5倍下列的处罚；勒令指定药业组织中止有关义务单位6个月之上一年下列涉及到基本医疗保险股票基金应用的药业服务项目，直到由基本医疗保险经办人员组织消除服务合同；有职业资格考试的，由相关主管机构依规注销职业资格考试：

（一）诱发、帮助别人假借或是虚报就诊、购买药品，出示虚报证明文件，或是勾结别人虚开发票花费票据；

（二）仿冒、伪造、藏匿、修改、消毁医药学公文、医学证明、会计记账凭证、电子信息技术等相关材料；

（三）编造药业服务；

（四）别的骗领基本医疗保险股票基金开支的个人行为。

指定药业组织以骗领基本医疗保险股票基金为目地，执行了本规章第三十八条要求个人行为之一，导致基本医疗保险股票基金损害的，依照真奈美要求解决。

第四十一条 本人有下述情况之一的，由基本医疗保险行政机关行政强制执行；导致基本医疗保险股票基金损害的，勒令退还；归属于缴纳社保工作人员的，中止其医疗费连接网络清算3个月至12个月：

（一）将自己的基本医疗保险凭据交给别人假借应用；

（二）反复享有基本医疗保险工资待遇；

（三）运用享有基本医疗保险工资待遇的机遇出售药物，接纳退还现钱、商品或是得到别的不法权益。

本人以骗领基本医疗保险股票基金为目地，执行了前述要求个人行为之一，导致基本医疗保险股票基金损害的；或是应用别人基本医疗保险凭据假借就诊、购买药品的；或是根据仿冒、伪造、藏匿、修改、消毁医药学公文、医学证明、会计记账凭证、电子信息技术等相关材料或是编造药业服务等方法，骗领基本医疗保险股票基金开支的，除按照前述要求解决外，还理应由基本医疗保险行政机关处骗领额度2倍之上5倍下列的处罚。

第四十二条 基本医疗保险等行政机关、基本医疗保险经办人员组织、指定药业组织以及工作员贪污受贿或是获得别的非法所得的，收走非法所得，对相关责任人依规给与处罚；违背别的法律法规、行政规章的，由相关主管机构依法办理。

第四十三条 指定药业组织违背本规章要求，导致基本医疗保险股票基金巨大损失或是别的比较严重欠佳社会影响的，其法人代表或是负责人5年内严禁从业指定药业组织管理方法主题活动，由相关部门依规给与处罚。

第四十四条 违背本规章要求，侵吞、侵吞基本医疗保险股票基金的，由基本医疗保险等行政机关勒令讨回；有非法所得的，收走非法所得；对立即承担的管理人员和别的立即责任人依规给与处罚。

第四十五条 退还的股票基金退还原基本医疗保险股票基金财政局专用存款账户；处罚、收走的非法所得依规上缴国库。

第四十六条 基本医疗保险等行政机关、基本医疗保险经办人员组织、会计公司等组织以及工作员，泄漏、伪造、损坏、不法向别人出示私人信息、商业机密的，对立即承担的管理人员和别的立即责任人依规给与处罚；违背别的法律法规、行政规章的，由相关主管机构依法办理。

第四十七条 基本医疗保险等行政机关工作员在基本医疗保险股票基金应用监管工作上渎职犯罪、失职渎职、营私舞弊的，依规给与处罚。

第四十八条 违背本规章要求，组成违背突发事件应对个人行为的，依规给与突发事件应对惩罚；构罪的，追究其刑事处罚。

违背本规章要求，给相关企业或是本人导致损害的，依规担负承担责任。

第五章 附录

第四十九条 员工大额医疗花费补贴、国家公务员诊疗补贴等基本医疗保险资产应用的监管，参考本规章实行。

住户医疗保险资产的应用依照相关法律法规要求实行，基本医疗保险行政机关理应严格监督。

第五十条 本规章自2021年5月1日起实施。