朱口村卫生所需要服务683名高血压、糖尿病等慢性病患者。况梅梅是一位有着40余年行医经验的老村医。在实施慢性病数字化管理之前，她每天要为几十人测量血压、血糖，一一记录在本子上，很费时间。同时，患者看不懂血压计，有时会对测量结果产生怀疑。如今，只有手机大小的掌护机，可以同时存储500人的血压、血糖数据，并且与镇卫生院、县总医院的监测平台联网。只要将慢性病患者姓名、编号等信息存入，随时可查询历史测量数据。测量结果一目了然，患者也心服口服。

就在况梅梅为黄少娥量血压的同时，3公里外的朱口镇中心卫生院，黄少娥的血压数据显现在智联云医慢性病实时监测平台上。不久，屏幕右下角突然跳出警告信息：梅林村厂下44号高血压患者黄德娥，收缩压196mmhg，有 重度危险 。院长曹元雄闻讯赶到屏幕前，点开信息，发现患者已81岁高龄，不久前曾在城区的社区医院就诊，并开了降压药。他马上打电话给梅林村村医艾训礼了解情况。艾训礼说，黄德娥这几天忘吃药了。曹元雄让艾训礼向病人再三强调要按时吃药和相关防范事项，不然天气冷了很容易引发中风。同时，建议病人马上到县总医院，或到镇卫生院来调整治疗方案。随后，负责慢性病管理的医生邹毅钧在 基层医院卫生信息系统 监测平台上将黄德娥进行网上转诊，把她的病情提交到县总医院，由专科医师介入服务。

没有监测平台之前，医生需要亲自下去了解情况，检查血压记录本，或等村医主动打电话上报，才能发现危急情况。现在可以实时监测，早发现、早治疗、早干预，保障患者的生命安全。 曹元雄说。

泰宁是山区县，有高血压、糖尿病等慢性病患者1.1万余人，其中一半分布在城区外的8个乡镇，居住分散，交通不便，且其中许多为留守老人。为了突破乡村瓶颈，泰宁县开启数字化服务慢性病患者模式，依托数字化平台，形成县域内紧密型医共体，推行 互联网+健康医疗 服务，对慢性病患者实行统一管理和分级诊疗，已实现全县9个乡镇11个基层卫生院及79个村级卫生所数字化全覆盖。

泰宁县总医院通过智能系统进行数据分析，通过对各延伸服务点签约患者数量、病种、用药、健康状况等信息进行大数据分析，实现患者服务、药品配送、疾病预防和干预 三个精准 ，从 以疾病治疗为中心 向 以健康管理为中心 转变。如今，全县因并发症住院的高血压、糖尿病患者逐年降低。